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用药心得

肝功能不全患者,如何选择抗菌药物?

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发表时间:2017-06-21

肝脏是大部分抗菌药物代谢的主要场所,药物进入人体后,一般要通过肝脏、肾脏代谢转化、排泄清除。肝功能减退时,抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度,以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性,根据患者情况调整给药方案。肝功能减退时抗菌药物的应用分为以下几种情况:

1药物主要由肝脏清除,肝功能减退时清除明显减少,但并无明显毒性反应发生故肝病患者仍可应用,但须谨慎,必要时减量给药。属于此类情况者有红霉素等大环内酯类(不包括红霉素酯化物)、林可霉素和克林霉素等。

1)红霉素等大环内酯类抗生素:除红霉素酯化物外,红霉素碱、红霉素乳糖酸盐等主要由肝胆系统清除,胆汁中浓度可达血药浓度的数十倍,但在肝功能减退患者中并无药物浓度在血中急骤升高或肝毒性的报道,因此可谨慎使用,按原治疗量或略减量应用。

    阿奇霉素和罗红霉素在肝硬化患者中消除半衰期延长,肝功能减退者使用时应严密观察,并减量应用。克拉霉素在中、重度肝功能减退者中药时曲线下面积改变不大,如同时伴肾功损害则需调整剂量应用。

(2)克林霉素、林可霉素:前者在肝病时消除半衰期明显延长,自正常的3小时延长至6.4小时,清除减慢,血药浓度升高,可引起血清转氨酶升高;也有在严重肝病时应用未见明显毒性反应的报道,但仍应谨慎使用,并需减量给药,必要时予血药浓度监测。林可霉素应用于肝病的报道较少,但肝病时其清除减少,故宜减量使用。

2、主要经肝脏或有相当量药物经肝清除,肝功能减退时药物清除或代谢物形成减少,导致毒性反应的发生,此类药物在肝病时宜避免应用。属此类者有氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑和咪康唑等。

(1)氯霉素:肝功能减退者,氯霉素和葡萄糖醛酸的结合作用受损,致未代谢药物的血药浓度升高,有可能发生氯霉素对血液系统的毒性反应,如抑制红细胞的生成等,此外,在肝病者的应用中偶可发生黄疸及血清转氨酶反复升高。必须使用时应监测血药浓度,使其在5-20mg/ml

(2)利福平:药物有肝毒性,并可与胆红素竞争酶的结合,导致高胆红素血症。肝病患者用后尤易发生上述反应,与异烟肼同用于肝病患者更易致肝毒性,宜避免。

(3)红霉素酯化物:肝病患者应用易致黄疸、血清转氨酶升高等毒性反应。

(4)氨苄西林酯化物:肝病时应用本品水解后的毒性产物可在体内蓄积。

(5)异烟肼:由于参与本品肝内代谢的酶系统存在遗传变异,正常人中存在着异烟肼快乙酰化和慢乙酰化两种情况,慢乙酰化患者的消除半衰期可为快乙酰化患者的2倍。肝功能减退者应用异烟肼后,具有肝毒性的代谢物乙酰肼排出减慢,尤以慢乙酰化者为明显,可导致肝毒性。

(6)两性霉素B:本品可致肝毒性和黄疸,肝功能减退者应用更易致肝毒性,故严重肝病患者禁用。

(7)酮康唑、咪康唑:两者均主要在肝内灭活,严重肝病者应避免应用。

(8)四环素类:四环素、土霉素可致肝脏严重脂肪变性,肝病时应用尤易导致肝损害,应避免应用。
9)磺胺药:在肝内代谢,可致肝损害,并可与胆红素竞争血红蛋白结合,引起高胆红素血症,肝病时应避免使用。

3、药物经肝、肾两种途径清除,肝功能减退时血药浓度升高,如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显。严重肝病时需减量应用。

(1)脲基青霉素中的美洛西林、阿洛西林和哌拉西林,肝功能减退时清除减少,需减量应用,严重肝病时阿洛西林需减量50%

(2)头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩和氨曲南等亦为经肝、肾排泄的药物,尤以前两者自肝胆系统排出为多,可排出给药量的40%以上;在严重肝病时,尤其肝肾功能均减退时需减量应用。

(3)氟喹诺酮中的培氟沙星、氟罗沙星在肝硬化患者中清除减少,需减量使用;诺氟沙星和环丙沙星仅在重度肝功能减退时药物清除减少,通常可正常剂量使用;莫西沙星在轻、中度肝功能减退时无需调整剂量,重度肝功能损害时的应用尚无足够资料。

4、药物主要由肾排泄,肝功能减退时不需调整剂量。氨基糖苷类(庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等)、青霉素、头孢唑林、头孢他啶、万古霉素、多黏菌素等均属于此类情况。

肝功能减退时抗菌药物的应用,见下表。

 

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