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药学部合理用药宣传之肠外肠内营养治疗篇(二)

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发表时间:2015-03-17
 

药学部合理用药宣传之肠外肠内营养治疗篇(二)

成人住院患者营养风险筛查(NRS2002)简介

1.理解和应用营养风险概念的临床意义

尽管多年来的文献中常提及营养风险这个名词,但直到2002年,欧洲肠内肠外营养学会(European Society of Parenteral and Enteral NutritionESPEN)以Kondrup为首的专家组才在128个随机对照临床研究(randomized controlled clinical trialsRCT)的基础上,明确营养风险的定义为现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险

应特别强调的是,所谓营养风险(nutritional risk并不是指发生营养不良的风险(the risk of malnutrition。营养风险概念的一个重要特征是营养风险与临床结局(outcome)密切相关。只有改善临床结局才能使患者真正受益,即改善临床结局是临床营养支持的终点(endpoint)。

对营养风险与临床结局的关系可从两方面理解:即有营养风险的患者由于营养因素导致不良临床结局的可能性较无营养风险的患者大;同时,有营养风险患者有更多的机会从合理的营养支持中受益。已有随机对照研究表明有营养风险的患者可能通过营养支持改善临床结局。以蒋朱明为首的协作组于20062009年的队列研究的结果显示:有营养风险的患者,给予手术前或手术后的营养支持是改善结局的保护因素,体现在感染有关并发症减少的结局指标的改善,为下一步扩大到东、中、西部城市医院的大范围的队列研究提供了基础。

上世纪7080年代,接受营养支持的病例几乎全是重度蛋白质能量营养不良(protein energy malnutritionPEM)的患者。在1986年前,我国每年接受规范的肠外肠内营养的患者仅以千例计。故当年应用营养支持的适应证较严格,适应证问题并不突出。但目前肠外肠内营养支持的病例每年以数百万计,客观上必然需要重新判定肠外肠内营养的适应证。这就需要判定患者是否存在营养风险。存在营养风险的患者,应结合临床具体情况,制定和实施营养支持计划。有营养风险患者在接受营养支持后,大部分患者有改善结局的效应,包括减少并发症发生率,缩短住院时间等。有营养风险的患者若不能获得合理的营养支持,存在发生不利于患者临床结局的风险,影响患者的康复。如果不存在营养不足或/和营养风险,营养支持可能不改善结局。

因此,有必要对每一个入院患者进行营养风险筛查,评估其是否存在营养风险,并根据筛查结果,结合临床,采取相应措施,即给或不给肠外肠内营养支持。承担此项工作的应当是病区主管医生、经过培训的护士、营养医师和营养师。

2004124日中华医学会肠外肠内营养学分会第一届常委会决定成立营养风险、营养不良、营养支持、结局与费用协作组。并先后进行了第一阶段(大医院,13个中心,15098例住院患者)和第二阶段(中、小医院,13个中心,13000例住院患者)的营养风险发生率、营养不良发生率和营养支持应用状况的描述性研究工作。协作组的第一阶段调查结果显示:15098例三甲医院住院患者营养不良(不足)总发生率为12.0%,远远低于前几年传说的有70%患者营养不良(不足)。而营养风险总发生率达到35.5%。在第二阶段调查结果显示(期中小结5690例资料):中小医院营养不足和营养风险总发生率分别为10.4%33.8%。上述调查中显示,在有营养风险的患者中,仅有32.8%的患者接受了营养支持(即:应该用营养支持的患者仅有1/3使用);而同时却有10.0%的不存在营养风险的患者,也接受了营养支持(即:不该用营养支持的患者也有1/10使用了营养支持)。

分析上述问题产生的可能原因有:有的患者或家属要求医师给予营养支持,认为营养支持用得越多越好有的患者没有医疗保险,虽然需要用营养支持,但患者无经济条件来支付营养支持的费用;也有的医生受药厂的驱动,给不需要营养支持的患者用营养支持;有的医师根据个人有限的经验或拍脑袋来定是否给患者用营养支持,难免发生偏差。当然还可能有其他不确定因素的参与。在此背景下,营养风险、营养不良、营养支持、结局与费用协作组第三阶段的有营养风险患者接受营养支持改善结局队列研究才可能进行。

2.营养风险筛查工具:Nutritional Risk Screening2002/NRS2002

目前常用的营养筛查工具包括(按照发表时间顺序):主观全面评定(Subjective Globe AssessmentSGA)(注:实为筛查性。1987年发表)、微型营养评定(Mini Nutritional AssessmentMNA)(注:适用于老年患者/社区人群。1999年发表)、营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening ToolsMUST)(注:适用于社区。2000年发表)及营养风险筛查(Nutritional Risk ScreeningNRS2002)(注:用于住院患者,基于128RCT2003发表)。中华医学会肠外肠内营养学分会根据:以住院患者为对象;具有循证基础;相对简单易用的原则,选择和推荐使用营养风险筛查(NRS2002)作为判断患者是否需要营养支持的筛查工具。NRS2002在国内应用有很好的适应性。

NRS2002内容包括3个方面:营养状况受损评分(03分);疾病的严重程度评分(03分);年龄评分;在以上评分基础上年龄≥70岁者加1分;总分为07分。根据对128个关于营养支持与临床结局的随机对照实验(RCT)的分析发现,在NRS评分≥3分的情况下,大部分研究显示营养支持有效(能够改善临床结局),而在NRS评分<3分的情况下,大部分研究显示营养支持无效。因此将是否具有营养风险的评分切割点定为3分,即NRS评分≥3分为具有营养风险,需要根据患者的临床情况,制定基于个体化的营养计划,给予营养干预。而NRS<3分者虽然没有营养风险,但应在其住院期间每周筛查1次。

NRS2002营养风险筛查表

姓名:

性别:

年龄

身高     cm

现体重:    kg

BMI

疾病诊断:

科室:    

住院日期

手术日期:

测评日期:

NRS2002营养风险筛查:                                                                            

疾病评分:

评分1分:髋骨折慢性疾病急性发作或有并发症者□ COPD□ 血液透析肝硬化一般恶性肿瘤患者糖尿病                                                                         
评分2分:腹部大手术  脑卒中  重度肺炎  血液恶性肿瘤 

评分3分:颅脑损伤    骨髓移植    大于APACHE10分的ICU患者

小结: 疾病有关评分                                                                                       

营养状态:

1BMIkg/m2小于18.53分) 
注:因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时,无严重肝肾功能异常者,用白蛋白替代(按ESPEN2006____(g/l)<30g/L,3分)
2
、体重下降>5%是在 □3个月内(1分) □2个月内(2分) □1个月内(3分)
3
、一周内进食量:较从前减少 □25%-50%1分)□51%-75%2分)□76%-100%3分)

小结:营养状态评分                                                                                            

年龄评分:

年龄>70岁(1分)          年龄<70岁(0分)

小结:年龄评分                                                                                    

对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准,依照调查者的理解进行评分。
1
分:慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加,但可通过口服补充来弥补。
2
分:患者需要卧床,如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加,但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复。
3
分:患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补。但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。

总分值≥3分:患者处于营养风险,需要营养支持,结合临床,制定营养治疗计划。

总分值<3分:每周复查营养风险筛查。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

适用对象:18-90岁,住院1天以上,次日8时未行手术者,神知情者。

不适用对象:18岁以下,90岁以上,住院不过夜,次日8时前行手术者,神智不清者。

药学部临床药学组 王锐

2015227

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